BOLETO

Data

Nosso Número Número do Contrato

08/05/2013

14630857

Agência / Código

Valor Documento

046147

113,73

47749/503

Produto

ANS nº

489564 - DR-DIX RIO 10 QC

Vencimento

30/10/2013

SINPA/SCPA

306622

Tipo Documento

463353109

2ª VIA

Beneficiário: AMICO SAUDE LTDA - CNPJ: 51.722.957/0120-08 - R AILTON DA COSTA, 115 SALA 308 - Jardim Vinte e Cinco de Agosto - DUQUE DE CAXIAS - CEP.: 25071160

Pagador

Vigência

KAROLINE DE OLIVEIRA SIQUEIRA

Cód.

Valor Plano

08/12/2009

Aditivos

Val. Aditivos

113,73

0,00

Aditivo

CO-Part.

Desc. CO-Part.

Desconto

Bonus

Total
113,73

0,00

Valor

Autenticação Mecânica

341-7 34191.75504 03176.302937 80461.470009 7 58670000011373
Local de Pagamento
PAGAVEL EM QUALQUER BANCO ATE O VENCIMENTO

Vencimento

Beneficiário
AMICO SAUDE LTDA

Agência / Código Beneficiário

30/10/2013
2938/04614-7

Data Documento
03/05/2013

Número Documento
14630857

Espécie Documento
RECIBO

Uso Banco

Carteira
175

Quantidade

Instruções

Cod. CIP

Espécie
R$

Valor do Desconto

Aceite
N

Data Processamento
08/05/2013

Valor

Nosso Número
175-50031763-0
Valor do Documento

R$ 113,73
Até

Com. Permanência P/

R$ 113,73
(-) Desconto
(-) Outras Deduções

(Texto de Responsabilidade do Beneficiário)
Não receber após 30/10/2013.
Vencimento original 08/08/2013, boleto atualizado sem juros.
Esta data não exime o cancelamento do contrato em caso de atrasos superiores a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses. O contrato estará extinto após 60 dias de atraso. O valor será cobrado e o devedor inscrito em cadastro negativo de crédito.
Nome: AMICO SAUDE LTDA
End: R AILTON DA COSTA 115 SALA 308
CNPJ: 51.722.957/0120-08

(+) Mora / Multa
(+) Outros Acréscimos
(=) Valor Cobrado

Pagador CLARICE SIQUEIRA JOSE
2ª VIA

CPF/CNPJ: ../-

Pagador Avalista:

Código de Baixa
Autenticação