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Farmácia de Pernambuco
Medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica

Asma Persistente Grave
(CID 10: J45.0)
1. Medicamento

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Omalizumabe 150 mg, frasco-ampola

2. Documentos a serem apresentados (Original e cópia)
2.1. Documentos pessoais
Solicitação inicial
( ) Carteira de Identidade – RG
( ) Cadastro de Pessoa Física – CPF
( ) Cartão Nacional de Saúde – CNS
( ) Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
( ) Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico
Solicitação inicial
( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e
Autorização de Medicamentos do Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica;
( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento.
No LME, campo (anamnese), preencher com a história clínica do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo complementar.

2.3. Exames
Solicitação inicial
( ) Espirometria com Prova Broncodilatadora;
( ) Teste Alérgico Cutâneo ou Dosagem de IgE específica; ( ) Dosagem de IgE sérica total.

Renovação a cada 3 (três) meses
( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e
Autorização de Medicamentos do Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica;
( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento.
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente, informar no campo (anamnese) no
LME e se o espaço não for suficiente utilizar laudo complementar.

Renovação a cada 3 (três) meses
( ) Espirometria com Prova Broncodilatadora;
( ) Dosagem de IgE sérica total
( ) B-HCG.

3. Serviços de Referência
Unidades de Saúde do SUS que atendam nas especialidades de pneumologia, Alergologia e regularizadas no
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e credenciadas à Farmácia de Pernambuco.
4. Para Receber os Medicamentos
O Usuário ou seu Representante deve