Biologia

REQUISIÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO
UF Unidade de Saúde Município INFORMAÇÕES Cartão SUS Nome Completo da Mulher Nome Completo da Mãe Identidade Data de Nascimento
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CNES da Unidade de Saúde

Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama

Prontuário PESSOAIS

Apelido da Mulher Órgão Emissor UF Idade

CNPF (CPF)

Dados Residenciais Logradouro Número
ATENÇÃO: ATENÇÃO Não serão processados os exames que não tiverem o nome, idade, endereço e nome da mãe da paciente preenchidos

Complemento Bairro UF Município DDD Telefone

Código do Município CEP Ponto de Referência ESCOLARIDADE: Analfabeta

1º Grau Incompleto

1º Grau Completo

2º Grau Completo

3º Grau Completo

DADOS DA ANAMNESE

1. Fez o exame preventivo (Papanicolaou) alguma vez? Sim. Quando fez o último exame? ano Não
2. Usa DIU? 3. Está grávida?

6. Já fez tratamento por radioterapia? Sim Não 7. Data da última menstruação / regra:
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Não sabe

Não sabe
Sim Sim Não Não Não sabe Não sabe

Não sabe / Não lembra

8. Tem ou teve algum sangramento após relações sexuais? (não considerar a primeira relação sexual na vida) Sim Não / Não sabe / Não lembra 9. Tem ou teve algum sangramento após a menopausa? (não considerar o(s) sangramento(s) na vigência de reposição hormonal) Sim Não / Não sabe / Não lembra / Não está na menopausa EXAME CLÍNICO

4. Usa pílula anticoncepcional? Sim

Não

Não sabe

5. Usa hormônio / remédio para tratar a menopausa? Sim Não Não sabe

10. Inspeção do colo Normal Ausente (anomalias congênitas ou retirado cirurgicamente) Alterado Colo não visualizado

11. Sinais sugestivos de doenças sexualmente transmissíveis? Sim Não

Data da coleta
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Coletor

nº 415

CNPJ do Laboratório Nome do Laboratório

IDENTIFICAÇÃO DO LABORATÓRIO Número do Exame Recebido em:
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LT PA LO R E S U LT A D O D O E X A M E C I T O PA T O L Ó G I C O - C O L O D O Ú T E R O AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA