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FICHA DE INSCRIÇÃO PARA ESTÁGIO – NÍVEL MÉDIO
DIRETORIA REGIONAL DE MATO GROSSO
1) DADOS PESSOAIS

1.1. NOME:

1.2. ENDEREÇO:

1.3. BAIRRO:

1.4. CIDADE:

1.5. ESTADO:

1.6. CEP:

1.7. DATA NASCIMENTO:

1.8. TELEFONE (RES):

1.9. TELEFONE (CEL):

1.10. E-MAIL:

1.11. HORÁRIO DE ESTÁGIO PRETENDIDO:
Indicar apenas 1 dos turnos: ( )MATUTINO ou ( )VESPERTINO
1.12. DEFICIENTE FÍSICO?
SIM ( ) NÃO ( )

1.13. ATENDIMENTO ESPECIAL?
SIM ( ) NÃO ( )
1.14. QUAL?

2) DADOS ACADÊMICOS

2.1. INSTITUIÇÃO:

2.2. ANO ATUAL:

2.3. TURNO:

DISCIPLINAS CURSADAS NO ANO ANTERIOR
2.4. DISCIPLINA:

2.5. MÉDIA:

2.4. DISCIPLINA:

2.5. MÉDIA:

2.4. DISCIPLINA:

2.5. MÉDIA:

2.4. DISCIPLINA:

2.5. MÉDIA:

2.4. DISCIPLINA:

2.5. MÉDIA:

2.4. DISCIPLINA:

2.5. MÉDIA:

2.4. DISCIPLINA:

2.5. MÉDIA:

2.4. DISCIPLINA:

2.5. MÉDIA:

2.4. DISCIPLINA:

2.5. MÉDIA:

2.4. DISCIPLINA:

2.5. MÉDIA:

Média geral do ano cursado no ano anterior

3) CONHECIMENTOS EM INFORMÁTICA

3.1. INFORMÁTICA BÁSICA
SIM ( ) NÃO ( )
3.2. EDITOR DE TEXTOS: WORD, WRITER, ETC.
SIM ( ) NÃO ( )
3.3. PLANILHAS: EXCEL, CALC, ETC.
SIM ( ) NÃO ( )
IMPORTANTE:
As informações prestadas pelo candidato são de sua inteira responsabilidade, dispondo a ECT do direito de excluir do processo seletivo aquele que fornecer dado inverídico.

_______________________________, ____ de _______________ de 2013.

___________________________________________________
Assinatura do Candidato

INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DA FICHA DE INSCRIÇÃO
NÍVEL MÉDIO

Campo 1.1. NOME - Indicar o nome completo do participante;
Campo 1.2. ENDEREÇO - Indicar o endereço completo do participante;
Campo 1.3. BAIRRO - Indicar o bairro de residência do participante;
Campo 1.4. CIDADE - Indicar a cidade de residência do participante;
Campo 1.5. ESTADO - Indicar o estado de residência do