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Avaliação Admissional Cinésio - Funcional
Coluna Cervical e MMSS_PARA PCD

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Empresa Contratante:
Setor Contratante:

Dados Pessoais

Nome: _______________________________________________________________________
Sexo: ___________________________ Cor: _______________________
Idade: ___________________________ Data de Nascimento: ___/___/___
Altura: __________________________ Peso: _______________________
Endereço: ____________________________________________________________________
Telefone: ________________________

História Profissional
1. Ocupação anterior/atual: _________________________________________
1.2. Descrição da atividade ocupacional e equipamento utilizado: _________
__________________________________________________________
1.3. Descrição da postura corporal durante o trabalho:__________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Informação de Fundo
1. Lista de passatempos / interesses e freqüência de atividade: _______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Lista de atividades domésticas realizadas: ____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Pratica alguma atividade física: ( ) Sim ( ) Não
Qual? _______________________.

4. Informação sobre patologia

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