Avaliação Nutricional adulto

ATENDIMENTO NUTRICIONAL EM AMBULATÓRIO - ADULTO
I - Dados Pessoais:
Nome : Data: ......../......../.............
Data de Nascimento: .........../........./......... Idade: N º Prontuário:
Naturalidade : Estado Civil:
Profissão: Escolaridade:
Sexo: Cor: Encaminhado por:
II - Avaliação Nutricional:
Peso atual: Peso Habitual: Peso Ideal:
Estatura: IMC: Atividade Física:
Estado Nutricional :
PP: CB: CMB: PCT:
TMB: VCT: FA:
III - Dados Sócio Econômicos:
Tipo de moradia : N º Pessoas/ moradia:
Saneamento Básico :
N º de pessoas que trabalham na moradia : Área de abrangência:
IV - Dados Clínicos:
Diagnóstico :
Patologias Associadas:
Antecedentes Familiares:
Dentição :
Funcionamento Gastrointestinal:
Cirurgias: Alergias:
Visão: Tabagismo: Etilismo:
Medicamentos:

V - Anamnese Alimentar:
Local das refeições: Quem Prepara:
Intolerâncias Alimentares:
Preferências Alimentares:
Alimenta-se nos Intervalos:
Segue algum tipo de Dieta: Quem orientou:
Conduta Dietoterápica:

Observações:

VI - Consumo de Alimentos ( Freqüência Semanal ):
Leite e derivados: Doces:
Salgadinhos: Ovos:
Enlatados/ Embutidos: Arroz:
Refrigerantes: Feijão:
Pastelaria: Café:
Legumes: Água:
Verduras: Pães:
Frutas: Massas:
Biscoitos: Óleo:
Carnes: Açúcar:
OBS:
Anamnese Alimentar
Refeição Horário Alimentos ingeridos
Desjejum

Colação

Almoço

Lanche da tarde