Autorização de uso de imagem

Páginas: 2 (292 palavras) Publicado: 9 de setembro de 2014
MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

ADULTO



Eu, ____________________________________________, nacionalidade ________________, estado civil ________________, portador daCédula de identidade RG nº.__________________ , inscrito no CPF/MF sob nº _________________________________, residente à Av/Rua ___________________________________ , nº. _________, município de________________________________/Acre. AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre imagens de vídeo, fotos e documentos, para ser utilizada no vídeo do Festival de Vídeos doMinuto da Baixada do Sol, promovido pelo governo do Estado, por meio da Fundação de Cultura Elias Mansour, projeto Cultura e Comunidade, Secretaria de Estado de Planejamento (SEPLAN), através doPrograma Floresta Digital, e a Fundação Aldeia de Comunicação do Acre, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendoo uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III)folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa pararádio, entre outros).
Fica ainda autorizada, de livre e espontânea vontade, para os mesmos fins, a cessão de direitos da veiculação das imagens não recebendo para tanto qualquer tipo deremuneração.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, eassino a presente autorização em 02 vias de igual teor e forma.

______________________, dia _____ de ______________ de ___________.


(assinatura)
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