Atividade Física e Saúde

PROJETO MOVIMENTA CRUZ DAS ALMAS
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CRUZ DAS ALMAS

Aval. Nº:______ Data ____/____/_____ Hora:___:___ Nome:_____________________________________
Endereço:________________________________________________________________________________
Unidade:_____________________________ Estado Civil:____________ Filhos: ( )sim ( )não Quantos?____
Tel resid:________________________ Celular:____________­­­­_______ Data de Nascimento:____/____/_____
Escolaridade:_____________________ Profissão: ___________________________ Horas/dia trabalho:_____
Patologias:
( ) tem problema cardíaco – ataque cardíaco, cirurgia, doença. Quais? ______________________________
( ) tem outros problemas de saúde. Quais?____________________________________________________
( ) toma algum remédio. Quais?____________________________________________________________
Sintomas:
Sente desconforto no peito com certa frequência durante o exercício ou emoção? ( ) sim ( ) não. Sente falta de ar com certa frequência durante o exercício ou emoção? ( ) sim ( ) não. Sente tontura/desmaios com certa frequência? ( ) sim ( ) não. Tem alguma recomendação médica quanto a fazer exercícios. Qual?___________________________________ Obs.:______________________________________________________________________________________
Antecedentes Patológicos:
• Alguém na sua família tem ou já teve?
( ) Pressão Alta ( ) Pressão baixa ( ) Infarto do Coração
( ) Diabetes ( ) Colesterol Elevado ( ) Derrame
( ) Anemia ( ) Asma ( ) Obesidade
( ) Bronquite ( ) Problema de Coluna ( ) Câncer
( ) Outros : _______________________________________________________________________________
Fatores de Risco:
1. Sexo: ( ) feminino ( ) masculino.
2. Idade: _______ anos.
3. Família (parente com problema cardíaco ou derrame): ( ) sim ( ) não. Quem