Atendimento de VVS

1171 palavras 5 páginas
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FICHA DE ATENDIMENTO MÉDICO
ÀS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL
1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________________________
Data de Nascimento:_____/_____/________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

Idade:______________

Nº Prontuário ALERT:___________

Estado Civil: ( ) Casada(o) ( ) Solteira(o) ( ) Viúva(o) ( ) Separada(o)
Cor: ( ) Leucoderma ( ) Faiodérmica ( ) Melanoderma
Responsável Legal:______________________________________________
Grau de Parentesco: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Outro:______________________
Acompanhada de: ( ) PMMG ( ) PCMG ( ) Outro:___________________

Histórico da Agressão
2 – História:
Relatada por: ( ) agredida ( ) Outro:_______________________________

______________________________________________________
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_________________________________________________
Carimbo e assinatura

Data: ____ / ____ / 20__

2.1- Agressor usou de preservativo? �- sim �- não.
2.2- Após a agressão e antes deste exame:
Tomou banho? �- sim �- não
Utilizou ducha vaginal? �- sim �- não
Trocou de roupas? �- sim �- não
2.3- Utilizou nas últimas 24 horas? (Especificar)
�- medicamento_________________________________________________
�-

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