Apostila

Anexo 1 - Ficha de Anamnese (MODELO)

Ficha de Anamnese
Dados Pessoais
Data: ________________
Nome: ________________________________________________________________________
Nasc: ________________ Idade: ______________Sexo: _____________Est. Civil: ______________
End.: ___________________________________________________ Bairro: _______________
Cep: __________ Cidade: _________________ Profissão: _______________________________
Tel. Res: __________________________Tel.com: _________________Tel. Cel.: _____________ e-mail: __________________________MSN: ____________________Orkut: _____________
Indicação: ___________________________________________________________________

Histórico do Cliente
Costuma fazer Epilação?
Sim (
Qual técnica usada? Cera Quente ( )
Antecedentes Alérgicos? Creme ( )
Vasos?
Sim ( )
Tem Nódulos?
Sim ( )
Está Grávida?
Sim ( )
Amamenta?
Sim ( )
Sofreu alguma cirurgia? Sim ( )
Tem problema hormonal? Sim ( )
Está fazendo tratamentos Dermatológicos?
Tem pêlos encravados?
Sim ( )

)
Não ( )
Fria ( ) Roll – On ( ) Laser ( )
Linha (egípcia) ( )
Pré-Dep. ( )
Pós-Dep. ( )
Cera ( )
Não ( )
Varises?
Sim ( )
Não ( )
Não ( )
Onde? ______________________
Não ( )
Quantos meses? ________________
Não ( )
Não ( ) Qual? ________________Quanto tempo? _______
Não ( )
Qual? ____________________________
Sim ( ) Não ( ) Qual? ____________________________
Não ( )
Onde? _____________________________

Como a pele costuma apresentar após a Depilação?
Vermelhidão ( )

Inchaço? ( )

Coceira? ( )

Escamação ( )

Ardor ( )

Termo de Responsabilidade
Eu_________________________________RG nº_________________________.
Declaro que todas as informações aqui descritas são expressões da verdade, não cabendo á (Seu Nome)
Responsabilidade alguma acerca de dados faltosos ou declarações enganosas, isentando-a de quaisquer, indenizações ou outros meios judiciais, provenientes de prejuízos causados pelas referidas declarações.

São Paulo___/____/____

Ass. da Cliente: