aplicação

IDENTIFICAÇÃO:
1. Nome:
______________________________________________________________________
2. Data de Nascimento: _____/_____/________
3. Idade: ______ anos
4. Trabalha? ( ) Sim ( ) Não. Remunerado? ( ) Sim ( ) Não. Ocupação:
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5. Orientação Sexual:
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6. Raça/Cor/Etnia: ( ) branca ( ) preta ( ) parda ( ) amarela ( ) indígena
7. Estado Civil: ( ) solteira ( ) casada ( ) viúva ( ) separada judicialmente ( ) união consensual ( ) ignorado
8. Filhos(as): ( ) Sim ( ) Não
9. Quantos(as)?________
10. Idades?________________________________________
11. Com quem residem?
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13. Com quem você reside:
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14. Há outro endereço para localização? ( ) Sim ( ) Não.
15. Moradia de quem?
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16. Dorme na rua? ( ) Sim ( ) Não
17. Há quanto tempo reside no município?
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18. Quais os 3 municípios anteriores de moradia? ______________________________________________________________________
19. É portadora de deficiência? ( ) Sim ( ) Não. Qual?

HISTÓRICO DE VIOLÊNCIA:
Já viveu alguma situação de violência?
( ) Sim ( ) Não
Se respondeu SIM, quais foram os outros episódios:
Na família de origem? ( ) Sim ( ) Não
Quando criança? ( ) Sim ( ) Não
Se SIM contou para alguém ? ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Professor
Se SIM, quantas vezes ocorreu? ( ) Esporadicamente ( ) Nunca ( ) Sempre
Que tipo de violência sofreu:
( ) Física ( ) Abandono Material ( ) Negligência ( ) Emocional ( ) Privação de liberdade
( ) Patrimonial ( ) Sexual ( ) Ameaça ( ) Psicológica
Outros: ________________________________________________________________
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