Anotaçoes de enfermagem

Exemplo 1: As 08:00 hs : paciente consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, corado, hidratado, pele íntegra, mantém venóclise em MSE, realizado dextro (186mg/dl), aceitou parcialmente o desjejum, refere ter dormido em. Diurese
Exemplo 2: As 14:22 hs Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite,apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob supervisão, corado,hidratado, afebril, normocárdico, eupnéico, hipertenso com pressão variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, evolui sem queixas e sem êmese. Referemelhora da tontura. Acuidade auditiva e visual diminuída. Ausculta pulmonar com presença demurmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. Ausculta cardíaca BRNF. Abdômen flácido, indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém venócliseem MSE. Eliminações fisiológicas presentes.

Exemplo 3:Puerpura 2° DPPC, consciente, orientada, respondendo as solicitações verbais, deambulando, eupneica, sem queixas (hemodinamicamente estável, hipocorada (+2/+4), hidratada, afebril, mamas secretantes com presença de colostro. MMSS e MMII livres de edema, AVP salinizado em MSD sem sinais flogísticos e sem escoriações. Aceitou o desejujum, loquiação fisiológica normal. Eliminação fisiológica intestinal ausênte e diurese presente no momento (SIC), Segue sob cuidados e observações da Equipe de Enfermagem. (Assina o seu nome)
Exemplo 4: As 11:00 , deambulando, acompanhado da mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38º. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem estilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico.