Anotações de enfermagem

Páginas: 7 (1685 palavras) Publicado: 17 de abril de 2013
HOSPITAL SÃO PAULO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

Diretoria de Enfermagem
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Página 1 de 4

Resumo de Revisões Emissão inicial Primeira revisão Segunda revisão

Data

SUMÁRIO 1. OBJETIVO: Fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade da assistência deenfermagem e das informações nas 24 hs. 2. 3. 4. 5. APLICAÇÃO: Em todas as unidades: internação, emergência e ambulatório. RESPONSABILIDADES: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem. MATERIAIS: Impresso de prescrição de enfermagem próprio da unidade, caneta azul ou preta. DESCRIÇÃO:

Descrição dos passos Fazer as anotações sempre que ações de assistência forem executadas, ou seja, ao términode cada procedimento. Ex: 8h Encaminhei o paciente ao banho de chuveiro em cadeira de rodas. - Clara dos Santos–AE24.568 9h – Preparei material para passagem de cateter venoso central em subclávia direita pelo Dr. Francisco Alves - Clara dos Santos–AE-24.568 Fazer as anotações após checagem dos medicamentos e procedimentos realizados relatando as respostas ou reações do paciente à terapêuticaprescrita pelo médico. Ex: 12h PA de 190/110, medicado com 1 comprimido de Adalat (conforme prescrito).12:30h redução da PA para 150/90 mmHg. - Clara dos Santos–AE-24.568 Fazer as anotações relatando as respostas ou reações do paciente aos cuidados de enfermagem prescritas pelo enfermeiro. Ex: 10h Realizei a mudança de decúbito, de lateral direito para lateral esquerdo. Presença de hiperemia em regiãosacral. - Clara dos Santos–AE-24.568 Fazer as anotações relatando as alterações de sinais e comportamentos assim como as queixas dos pacientes. Ex: 12h Paciente apresentou-se sonolento durante toda a manhã. Comuniquei Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos Santos–AE-24.568 Ex: 13h. Aceitou o lanche, porém referiu que o leite estava muito doce. Comuniquei enfermeira Rosa doVale. - Clara dos Santos–AE-24.568 Fazer as anotações relatando as respostas específicas do paciente à terapêutica e à assistência. Ex: 12h Apresentou micção espontânea após retirada da sonda. Clara dos Santos–AE-24.568 Fazer as anotações relatando os motivos pelos quais determinadas ações não foram executadas. Ex: 8h. O item 3 não foi administrado, está sendo providenciado pela farmacêutica Anita.Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale cientes. - Clara dos Santos–AE-24.568 Fazer as anotações relatando as intercorrências com o paciente.
Elaboração
Vanessa Grespan Setz COREN/SP: 72994

Controle de Emissão Revisão
Ligia M. S. Canteras COREN/SP: 31811 Leila Blanes COREN/SP Grace Maria Pereira Lima COREN/SP: 57312 Maria Clara Cassuli Matheus COREN/SP: 14.450

Aprovação
Maria IsabelS. Carmagnani - COREN/SP:16708 Luiza Hiromi Tanaka - COREN/SP: 18905

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Ex: 12h. Paciente apresentou queda da própria altura durante o banho de aspersão, sem presença de hematomas ou lesões aparentes. Comuniquei o médico João Santos e a enfermeira Lúcia, que solicitaramobservar alterações de sinais e comportamentos assim como as queixas dos pacientes. Clara dos Santos–AE-24.568 Deve-se evitar realizar procedimentos ou administrar medicamentos por orientação verbal, no entanto em situação de urgência em que o paciente necessite, deve-se anotar a situação e o que foi administrado com detalhes. Ex: 16h. Instalei cateter de oxigênio com umidificador à 2l/min pororientação de Dr. Francisco Alves. Clara dos Santos–AE-24.568 Fazer as anotações das iatrogenias ou erros decorridos pela ação de enfermagem e registrar a reação do paciente e as providências tomadas. Ex: 8h. Administrei 1 comprimido de Digoxina 0,25 mg sem verificação do pulso. 8:30h - Pulso de 48bat/min, assintomático até o momento. Comuniquei enfermeira Rosa do Vale. Verifiquei pulso a cada 15...
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