Anmnese

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: Data de nascimento:
Idade: Sexo: ( ) F ( ) M Cor:
Estado civil: Profissão: Naturalidade:
Procedência:
Residência:
Religião:

2. QUEIXA PRINCIPAL:

3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

4. HISTORIA FAMILIAR
Pais:
Irmãos:
Cônjuge:
Filhos:

5. HISTÓRIA SOCIAL
Escolaridade e formação profissional:
Condições de moradia:
Habitação: MATERIAL (alvenaria, madeira, etc.): NÚMERO DE CÔMODOS: SANEAMENTO BÁSICO (fossa, sumidouro ou ausente): NÚMERO DE PESSOAS NA HABITAÇÃO Quantas pessoas trabalham na família: Quem é o provedor da família: Renda familiar: Relacionamento familiar: Redes de apoio social: família, amigos, igreja, organizações sociais.

6. ANTECENDENTES PESSOAIS
- ANTECENDETES FISIOLÓGICOS:
Condições de gestação e nascimento:
Desenvolvimento neuropsicomotor:
Menarca, puberdade, idade de inicio da vida sexual e menopausa:
Características do ciclo menstrual (regularidade, frequência e duração) e volume do fluxo menstrual:
História obstétrica: GPA
Sexualidade: coitarca, vida sexual atual
- HÁBITOS DE VIDA
Alimentação (número de refeições e distribuição no dia, frutas, verduras, legumes)
Padrão de sono (hora que dorme e hora que acorda, dificuldade para iniciar ou manter o sono, múltiplos despertares a noite, roncos, sonolência diurna):
Lazer:
Atividade física (tipo, duração e frequência semanal):
Álcool, fumo e drogas ilícitas (tipo, duração, frequência, quantidade):
Contato com animais domésticos:
Vida sexual (ativa ou não, orientação sexual, parceiros, cuidados contraceptivos, uso de proteção contra doenças sexualmente transmissíveis).
- IMUNIZAÇÕES (data e reações): difteria, tétano, coqueluche, sarampo, poliomielite, febre tifoide, febre amarela, hepatite B, tuberculose e pneumococo.
- EXAMES PREVENTIVOS PERIÓDICOS: Papanicolau, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes, colesterol, glicemia,