ANITA KON

Edital Nº 019/2014/PROEAC/UNIFAP, de 13 de junho de 2014 - Questionário Socioeconômico
(FAVOR PREENCHER EM LETRA DE FORMA)
Nº de inscrição: ___________
1. Marque o(s) benefício(s) de seu interesse:
1.1. ( ) AUXÍLIO MORADIA

1.2. ( ) ALIMENTAÇÃO

1.3.( ) FOTOCÓPIA

2. EM QUAL CAMPUS VOCÊ CURSA:
( ) Macapá
( ) Não. N° da Carteira SETAP: _________________

1.4. ( ) PERMANÊNCIA

( ) Santana

4. DADOS PESSOAIS DO ESTUDANTE
Nome completo

3. UTILIZA MAIS DE UM ÔNIBUS ( ) Sim

Sexo  F  M

Curso

1.5. ( ) TRANSPORTE MACAPÁ
1.6. ( ) TRANSPORTE SANTANA
1.7. ( ) TRANSPORTE OUTRO
MUNICÍPIO

Nº matrícula
Turno  Manhã
 Tarde
 Noite

Semestre/Ano de ingresso

Data de nascimento

Idade

Naturalidade (onde nasceu)

CPF

UF

RG
Nacionalidade

Nº de filhos

Estado civil:

( ) solteiro(a)
( ) casado(a)
( ) viúvo(a)
( ) divorciado(a)/separado(a)
( ) outros :_________________________________________
Endereço (Rua, avenida, passagem. Se área de ressaca ou invasão, informar)
Nº
Apto/Quitinete/Quarto

Bairro

Cidade

Telefone (celular e residencial, se houver)

E-mail

4.1. EM CASO DE ESTRANGEIRO – País de origem e Nº do passaporte
Endereço do consulado ou embaixada (se estrangeiro)

Fone do consulado/embaixada

5. DADOS BANCÁRIOS DO(A) ESTUDANTE (se pleiteante a moradia, permanência ou transporte intermunicipal)
Banco
Agência
Número da Conta
6. IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS DO(A) ESTUDANTE
6.1. Nome do Pai
Endereço:
Apto.

Nº
Bairro

Estado

Cidade
Fone

Cel

E-mail

6.2. Nome da Mãe
Endereço:
Apto.
Estado

Nº
Bairro

Cidade
Fone

6.3. Seus pais são:  casados

Cel
 separados

 pai falecido

6.4. Em se tratando de pais separados, há pagamento de pensão?

E-mail
 mãe falecida

 desconhecidos

 Não  Sim R$ ________________

6.5. Os pais constituíram outra família?  Não  Sim
6.6. Seus pais tem filhos com outro(a) parceiro(a)?  Não  Sim Quantos?