AnexoI Portaria23

ANEXO I
TERMO DE CONHECIMENTO DE RISCOS E CONSENTIMENTO (PARA PACIENTES
MULHERES EM IDADE FÉRTIL – A RESPEITO DE DEFEITOS AO NASCIMENTO)

A ser preenchido pela paciente, pais ou responsável* e assinado pelo seu médico.
* Pais ou responsável de uma paciente menor de 18 anos também deve ler e colocar as iniciais em cada item antes de assinar o consentimento.
Ler cada item abaixo e colocar as iniciais no espaço indicado para mostrar que você entendeu cada item e concordou em seguir as orientações dadas pelo seu médico. Não assine este consentimento e não tome isotretinoina se houver qualquer coisa que você não tiver entendido.
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(Nome do paciente)
1.

Eu compreendi que não devo estar ou ficar grávida durante o período do meu tratamento com
Isotretinoína e por um mês após ter terminado o uso. Eu compreendi que há um alto risco de que meu recém nascido venha a ter severos defeitos congênitos se eu ficar grávida durante o uso de isotretinoina em qualquer dose, mesmo durante um curto período de tempo.
Iniciais: ______

2.

Eu compreendi que não devo tomar isotretinoina se estiver grávida.
Iniciais: _______

3.

Eu compreendi que não devo ter relações sexuais ou devo usar 2 métodos anticoncepcionais efetivos
AO MESMO TEMPO. Um deles deve ser um método primário e outro secundário. A única exceção é se eu tenha realizado cirurgia de remoção do útero (histerectomia).
Iniciais: _______

4.

Eu compreendi que pílulas anticoncepcionais e produtos hormonais anticoncepcionais injetáveis/implantáveis/inseríveis estão entre as formas mais efetivas de anticoncepção. No entanto, um único método pode falhar. Portanto, eu preciso usar 2 diferentes métodos ao mesmo tempo, cada vez que eu tiver relações sexuais, mesmo se um dos métodos escolhidos seja pílulas ou injeções anticoncepcionais. Iniciais: _________

5.

Eu irei falar com meu médico sobre qualquer droga ou ervas que eu planeje tomar durante meu tratamento com isotretinoina