Anamnese
287 palavras
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IDENTIFICAÇÃO:IDENTIFICAÇÃO:
Ficha de Anamnese
Ficha de Anamnese
Nome: _______________________________________________________ Endereço: ____________________________________________________ CEP: _________________ Bairro: ________________________________ Cidade: ________________________ Estado: _______________________ Telefone Residencial: (___)______________ Celular: (___)_____________ E-mail: _______________________________________________________
RG: __________________________ CPF: __________________________
ANAMNESE CLÍNICA:
ANAMNESE CLÍNICA:
Nascimento: ____/____/______ Peso: ________Kg. Altura: _________m.
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Acompanhado por: ____________________________________________
Etnia Predominante: BRANCO ( ) ÍNDIO ( ) MESTIÇO ( ) NEGRO ( ) ORIENTAL ( )
Tipo de Sangue: A ( ) B ( ) AB ( ) O ( )
Fator RH: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
Pressão Arterial: ______ X ______ F.C. em Repouso ___________bpm
Último Check-up: ____/____/______
Fumante? NÃO ( ) SIM ( ) __________cigarros/dia
Parou de fumar? NÃO ( ) SIM ( ) Quando parou? ____/_____/______
Alguma dor? NÃO ( ) SIM ( ) Onde?_______________________________
Quando começou? ____/____/______
Como começou? SÚBITO ( ) PROGRESSIVO ( ) _____________________________________________________________
Tipo da DOR: QUEIMAÇÃO ( ) PONTADA ( ) PULSÁTIL ( ) CÓLICA ( ) CONSTRITIVA ( ) CONTÍNUA ( ) CÍCLICA ( ) PROFUNDA ( ) SUPERFICIAL ( )
Qual a intensidade? 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10 ( )
Ela impede alguma tarefa ou movimento? NÃO ( ) SIM ( ) _____________________________________________________________
Ela é acompanhada de mais algum sintoma? NÃO ( ) SIM ( ) _____________________________________________________________
Alergia: NÃO ( ) SIM ( ) _____________________________________________________________
Doenças anteriores: NÃO ( ) SIM ( )