Anamnese

DATA:_____/_____/_____

FICHA DE ANAMNESE

REGISTRO N.º

NOME: SEXO: PROFISSÃO: LOCAL DA REFEIÇÃO: ETILISMO: TABAGISMO:

DIAGNÓSTICO MÉDICO: E-mail: IDADE: NATURALIDADE: TEMPO DE REFEIÇÃO: TIPO: TEMPO: QUANT/DIA TEMPO

AVALIAÇÃO CLÍNICA
MOTIVO PARA CONSULTA: HISTÓRIA DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE E NUTRIÇÃO: HISTÓRIA DA PATOLOGIA PREGRESSA: PORTADOR DE : ANTECEDENTES FAMILIARES NEOPLASIA ( ) DISFAGIA: ODINOGAGIA: REGURGITAÇÃO: RITMO INTESTINAL: ASPECTO DAS FEZES: MEDICAÇÕES EM USO: SULEMENTOS ALIMENTARES EM USO: CARDIOPATIA ( )

DM ( )

HAS ( ) DISLIPIDEMIA ( )

OBESIDADE ( )

CARACTERÍSTICAS DO APARELHO GASTRINTESTINAL
ALIMENTO: DISPEPSIA: PIROSE: COR: DOR NA DEFECAÇÃO:

SANGUE:

EXAMES BIOQUÍMICOS
EXAMES
1º CONSULTA / / / / / / / / GLICEMIA TGL COL HDL LDL ALBUMINA HT HB HM LEUCO URÉIA CR SUM. URINA PRS. FEZES OUTROS:

Natanael Moura Nutricionista CRN-5 619/P

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
TRATAMENTO DIETÉTICO ANTERIOR ( ) APETITE ATUAL: ( )AUMENTADO ALERGIA ALIMENTAR ( ) SIM INTOLERÂNCIA ALIMENTAR ( ) SIM INGESTÃO DE NaCl ( )LEVE ( )MODERDA ( )SEVERA OBSERVAÇÕES: BIOTIPO: ( )NÃO MOTIVO: SIM MOTIVO: ( )DIMINUÍDO ( )NÃO ALIMENTOS: ( )NÃO ALIMENTOS: INGESTÃO DE AÇÚCAR ( )LEVE ( )MODERDA ( )SEVERA

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
PARÂMETROS 1º CONSULTA
ALTURA: / / / / PESO HABITUAL: / / / /

PESO ATUAL PCT CB PCSI PCSE AMB CC CP IMC % GORDURA

PESO DESEJÁVEL

CORPORAL GANHO DE PESO: PERDA DE PESO: ATIVIDADE FÍSICA: ALIMENTOS
Bovina Aves Peixe Vísceras Mariscos
Embutidos

( )SIM ( )SIM ( )SIM

( )NÃO ( )NÃO ( )NÃO
FREQ.

QUANTIDADE QUANTIDADE TIPO: ALIMENTOS
GOSTA Ñ GOSTA FREQ.

PREFERÊNCIAS ALIMENTARES
GOSTA Ñ GOSTA
Maionese Óleo Toucinho Manteiga Margarina Macarrão Pão Biscoitos Farinhas Arroz Água Sucos Refrig. Infusões Alcoólicas

DERIVADOS

LEITE/

Leite Iogurte Mingau
Mungunzá Vit. Fruta

VEGETA FRU-

TAS

A B A B C

L

OBS:
Natanael Moura Nutricionista CRN-5 619/P

BEBIDAS

CEREAIS

Queijo

GORDURAS