ANAMNESE

ANAMNESE
Nome: _________________________________________________
Data de nasc:____/____/_____
Tel:__________________ CEL_________________________
Em caso de emergência, avisar_____________________________
Convênio médico:______________________________________ Carteirinha nº: __________________________
Modalidade:___________________________

Questionário de Prontidão para Atividade Física
(PAR-Q “Physical Activity Readness Questionnaire)”.

1. O seu médico já lhe disse alguma vez que você tem um problema cardíaco? ( ) SIM ( ) NÃO

2. Você tem dores no peito com freqüência? ( ) SIM ( ) NÃO

3. Você desmaia com freqüência ou tem episódios importantes de vertigem? ( ) SIM ( ) NÃO

4. Algum médico já lhe disse que a sua pressão arterial estava muito alta? ( ) SIM ( ) NÃO

5. Algum médico já lhe disse que você tem um problema ósseo ou articular, como, por exemplo, artrite, que se tenha agravado com o exercício ou que possa piorar com ele? ( ) SIM ( ) NÃO

6. Existe alguma boa razão física, não mencionada aqui, para que você não siga um programa de atividade física, mesmo que você queira? ( ) SIM ( ) NÃO

1. Um médico já disse que você tinha alguns dos problemas que se seguem?
______ Doença cardíaca coronariana ______ Ataque cardíaco
______ Doença cardíaca reumática ______ Derrame cerebral
______ Doença cardíaca congênita ______ Epilepsia
______ Batimentos cardíacos irregulares ______ Diabetes
______ Problemas nas válvulas cardíacas ______ Hipertensão
______ Murmúrios cardíacos ______ Câncer
______ Angina
Por favor, explique: ________________________________________________________________________

2. Você tem algum dos sintomas abaixo?
______ Dor nas costas
______ Dor nas articulações, tendões ou músculo
______ Doença pulmonar (asma, enfisema, outra)

Porfavor,explique:_____________________________________________________________

3. Algum parente próximo (pai, mãe, irmão ou irmã) teve ataque cardíaco ou outro