anamnese

541 palavras 3 páginas

ANEXO 01 -- ANAMNESE

DATA_____/_____/________.

1 - IDENTIFICAÇÃO:

Nome___________________________________________________________________

Data de nascimento_____/_____/_______.Sexo: M ( ) F( ) Escolaridade:_____________

FILIAÇÃO – Pai:______________________________Profissão:__________idade______.

Mãe:______________________________Profissão:__________idade:_____.

Responsável:_________________________________________________________.

Endereço para contato:______________________________________________________.

Encaminhamento:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

2 – MOTIVO DA CONSULTA:

Queixa:___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3 – ANTECEDENTES PESSOAIS:

A – Genetograma:

- Em caso de filhos mortos, citar idade ao morrer e causa.

-_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

B – Concepção e gestação:

- A criança foi desejada: ________________________________________________

- Saúde da mãe durante a gestação:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Fez tratamento pré-natal________________________________________________

- Tirou Raio X_____________________________________________________________

- Fez transfusão de sangue durante a gravidez_____________________________________

- levou algum tombo________________________________________________________

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