anamnese

Roteiro de Anamnese

Identificação (ID): Iniciais do nome (p. ex: S. J.), idade, sexo, cor (leucodermo/melanodermo/faiodermo), estado civil (solteiro, casado, viúvo), profissão, naturalidade, nacionalidade, residência atual/anteriores (p. ex: natural de Lençóis Paulista-SP e procedente de Balneário Camboriú-SC), internações prévias. (Aqui somente o número, lembrando que as especificações como motivo da internação e procediementos prévios fazem parte da HMP), etc (demais dados relevantes que identifiquem o paciente).

Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente. Não requer SIC, nem aspas. Por exemplo: Dor nas juntas.

História da Doença Atual (HDA): Como começou a doença? Há quanto tempo está doente? Sintomas súbitos/gradativos, fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam em seu início. Localização, intensidade, periodicidade. Relação com as funções orgânicas. Como evoluiu (estável, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?

Dor (é importante esmiuçar o decálogo da dor): localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores de agravo, fatores de alívio e fatores associados.
Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada?
Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o entendimento do paciente).
Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial.
Intensidade: é a dor mais forte que o Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor?
Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É Constante? É intermitente?
Evolução: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou Começou mais leve e foi piorando (progressiva)?
Relação com funções orgânicas: p. ex.: dor retroesternal associada à vômitos.
Fatores de agravo: Existe algo que