anamnese

1213 palavras 5 páginas

ROTEIRO DE ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:____________________________________________________________
Idade:___ano _______meses ______dias Data de Nascimento:____/____/____
Endereço Completo:_________________________________________________
______________________________________ Cidade______________________
Telefone: (__) ___________________
Nome do Pai:__________________________ Idade:_______________________
Grau de Escolaridade:___________________ Profissão:____________________
Local de Trabalho: ____________ Turno: ______________ Fone:( ) __________
Nome da Mãe:_________________________ Idade:_______________________
Grau de Escolaridade:___________________ Profissão:____________________
Local de Trabalho: ____________ Turno: ______________ Fone:( ) __________
Quem fica com a criança no período em que a mãe trabalha? ________________
Estado civil dos pais:_________________________________________________
Nome da Escola: ____________________________________________________
Grau de Escolaridade da criança:_______________________________________
Endereço da Escola: _________________________________________________
Fone: ( ) ______________________ Turno em que a criança estuda: __________
Nome da Professora/Responsável: _____________________________________

2. MOTIVO DA CONSULTA: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES PESSOAIS (Heredograma):
A criança foi desejada? ______________ Planejada? ____________
Por que?_______________________________________________________
Gravidez acidental? ( ) sim ( ) não. Se a resposta for positiva, tentou interromper a gravidez? ____________________________________________
Abortos naturais? _____________________ Idade:_____________________ Causa ? ________________________________________________________
Abortos provocados?___________________ Idade:

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