anamnese

FUNDAÇAO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE PALMAS
CURSO DE MEDICINA

Portfólio 8
TAREFA: 9
HORÁRIO: 15h
LOCAL: HOSPITAL GERAL DE PALMAS
PROFESSOR: VIVIANE
MONITOR: CAMILA
DATA:27/01/2014
ALUNA: RAFAELA ENELY COELHO MORAES
PACIENTE: Belquior de Oliveira Feitosa

Palmas – Tocantins
2014

SUMÁRIO:

1 APRESENTAÇÃO DO CASO

1 ANAMNESE

Identificação:
BOF, masculino, 23 anos, pardo, brasileiro, natural de Porto Nacional-TO, residente em Palmas-TO há 12 anos, casado, trabalha de serviços gerais, católico.

Queixa principal:
´´Tiro``. Há 30 minutos.

História da doença atual:
Paciente refere que há 30 minutos foi vítima de um acidente com projétil de arma de fogo, o qual perfurou a região do quadrante superior lateral do hemitorax esquerdo e saiu pela região dorsal esquerda abaixo da escápula. Desde o momento do incidente, paciente relata forte dor no tórax e no dorso, de intensidade 9, pulsátil, de início súbito, rápida evolução, sem irradiação, que piorava com o movimento e melhorava com o repouso. Associado ao quadro de dor, paciente relata astenia em membros superiores e inferiores. Nega dispneia.
Evolução: Após ser atendido no HGP, paciente foi medicado com dipirona para alívio da dor. Além disso, de acordo paciente, o dreno presente na região mamária da linha axilar anterior do hemitórax esquerdo foi colocado para retirada de sangue que entrou no pulmão devido a perfuração causada pelo projétil de arma de fogo. Durante sua internação, paciente relatou dois episódios de sudorese e calafrios, ocorridos após uma inalação e a realização de esforço físico.

Interrogatório sintomatológico:
Estado geral: Refere hiporexia. Nega febre e perda de peso.
Cabeça e couro cabeludo: NDN
Olhos: Nega lacrimejamento, escotomas e diplopia.
Nariz: NDN
Pele: NDN
Sistema Respiratório: Refere que a respiração profunda causa dor. Nega