Anamnese

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ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA
Psicopedagoga Kelly DalmasMEC 08081/05
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DADOS PESSOAIS
Prontuário................./.........
Nome:________________________________________ ____________________________idade:_________ anos Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual?___________ ____________ ________________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N Por que tem esse apelido?____________________________________________________________

___________ Nascimento_____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade:_____ _____________________________ End.______________________________________________________ _________________________________ Bairro:____________________________ Cidade:______________________ CEP_________________________ Fones para contato:____________________________________________________________

________________ Escola:____________________________________________________________

___Série que cursa:_________ End.____________________________________________________________

___________________________ Fone:_____________________________________________Contato:___________________________________ Profª_______________________________________ Horário__________________________________________
Pai :____________________________________________________________

____________ Idade :__________
Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N
Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão___________________________________________________

_ ________________________________
Mãe :____________________________________________________________

___________ Idade :_________
Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N
Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão_______________________________ ____________ _________________________________________
Irmãos: ( nome e idade )
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