Anamnese

414 palavras 2 páginas

I – IDENTIFICAÇÃO
01. Nome do aluno (a): ____________________________________________________________

_______
Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento: ______/______/________.

II – DADOS FAMILIARES
02. Nome do Pai: ____________________________________________________________

____________
03. Nome da mãe: ____________________________________________________________

____________
04. Responsável pelo(a) aluno(a): ____________________________________________________________

05. Nº de irmãos / Sexo / Idades: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________
06. Posição no bloco familiar:____________________________________________________________

_____
07. Pais: ( ) Casados ( ) Separados / Reação da criança à situação:____________________________________________________________

____________________________________________________________

_________________
Em caso de separação, a criança vive com quem? _______________________________________________
08. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo
A criança é ciente de sua adoção? : ( )Sim ( ) Não
Reação da criança à situação: ____________________________________________________________

____________

09. Histórico:
9.1. Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura
9.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( ) Inquietações ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________
9.3. Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido ____________________________________________________________

____________
9.4. Amamentação: ( )Materna ( )Artificial

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