Anamnese Voz

Ficha de Anamnese e Avaliação de Voz

Nome:__________________________________________________
( ) M ( ) F
Data de Nascimento: __________________________Idade: _____
Profissão: ______________________________________________
Outra atividade: _________________________________________
Endereço:_______________________________________________
Telefones: ______________________________________________
Email: _________________________________________________
Encaminhado por: _______________________________________

Queixa Principal: _______________________________________________________

Tipo de voz:
( ) rouca ( ) áspera ( ) soprosa ( ) sussurrada ( ) comprimida ( ) pastosa
( ) infantilizada ( ) feminilizada ( ) virilizada ( ) presbifônica ( ) hipernasal
( ) hiponasal ( )
Pitch: ( ) adequado ( ) grave ( ) agudo
Loudness: ( ) adequado ( ) forte ( ) fraco
Outro: _________________________

Distúrbios:
( ) alérgicos ( ) faringite ( ) bucais ( ) septo nasal ( ) otite ( ) respiratórios
( ) digestivos ( ) coluna vertebral ( ) hormonais ( ) Outros: ____
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Histórico pessoal: _______________________________________
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Histórico familiar: _______________________________________
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Tratamentos anteriores: __________________________________
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Tratamentos atuais: ______________________________________
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Respiração:
Tipo: __________________________________________________
Modo: _________________________________________________

Tempo Máximo de Fonação (TMF):
/a/ _____ /i/ ____ /s/ ____ /z/ ___
Contagem:
Relação s/z ______________________

Velocidade da fala:
( ) normal ( ) reduzida ( ) aumentada ( ) variada

Coordenação pneumofonoarticulatória: ( ) adequada ( ) inadequada
Nível comprometido:
( ) respiratório: (