ANAMNESE 2012

FICHA DE ANAMNESE
CENTRO ESPORTIVO ANHEMBI MORUMBI
Nome:
Curso:
Semestre:
Tipo: ( ) Aluno ( ) Atleta ( ) Funcionário ( ) Professor ( ) Ex-Aluno ( ) Pais de Aluno
Data Nascimento:
RG nº:
Endereço:
Telefone(s):
Telefone em caso de Emergência:

ID nº:

E-mail:
Responsável em caso de Emergência:

1.

Você desmaia com freqüência ou tem episódios importantes de vertigem?
( )NÂO ( )SIM

4.

Liste os medicamentos que você está tomando (nome e motivo)
__________________________________________
__________________________________________

2.

Um médico já disse que você tinha alguns dos problemas que se seguem? (S/N)
( ) Doença cardíaca coronariana
( ) Derrame cerebral
( ) Epilepsia
( ) Colesterol elevado
( ) Diabetes
( ) Asma
( ) Bronquite
( ) Enfisema
( ) Hipertensão
( ) Câncer
( ) Angina (dor no peito)
( ) Distúrbios da Tireóide
Por favor, explique:
_________________________________________
_________________________________________
3.
Você tem algum dos sintomas abaixo? (S/N)
( ) Dor nas costas
( ) Dor nas articulações, tendões ou músculo
Por favor, explique:
________________________________________
________________________________________

5.

a. Você acorda descansado? ( ) Sim ( )Não
9. Com que freqüência você sente algum desses sintomas? 
Fica irritado(a) com facilidade
( ) sempre ( ) as vezes ( ) nunca

Mau humor
( ) sempre ( ) as vezes ( ) nunca

Dor de cabeça
( ) sempre ( ) as vezes ( ) nunca

Desânimo
( ) sempre ( ) as vezes ( ) nunca

Algum parente próximo teve ataque cardíaco ou outro problema relacionado com o coração?
( ) NÃO ( ) SIM

6.
Você fuma?
( ) NÃO
( ) SIM. ____cigarros por dia

10. Quais são os seus objetivos ingressando na academia? ( ) perder peso
( ) melhorar a aptidão cardiovascular
( ) melhorar a flexibilidade
( ) ganho de massa muscular
( ) reduzir as dores nas costas
( ) qualidade de vida
( ) parar de fumar
( ) diminuir o colesterol
( ) controle da diabetes
( ) outro (especifique):___________________

7.

Atualmente você tem praticado algum