Anamenese

ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA
DATA: ____/____/_______
I - IDENTIFICAÇÃO
Nome: ________________________________________________________________________
Data de Nasc: _____/_____/_________

Idade: ______________________

Nome da Mãe:___________________________________________________________________________
Nome do Pai: ___________________________________________________________________________
Responsável pela criança:__________________________________________________________________
Telefones: ______________________________________________________________________________
Quem reside na casa? ( composição familiar)
Nome

Parentesco

Idade

II – HISTÓRICO DA CRIANÇA
A criança está matriculada em alguma unidade básica de saúde?

Sim ( ) Não ( )

Qual?_________________________________________________________________________________
Possui convênio médico?

Sim ( )

Não ( )

Qual? _________________________________________________________________________________
Freqüenta alguma escola ou freqüentou?

Sim ( )

Não ( )

Qual? _________________________________________________________________________________
III – ANTECEDENTES GESTACIONAIS E NEONATAIS
Havia doença preexistente da mãe antes da gravidez?

Sim ( )

Não ( )

Qual?_________________________________________________________________________________
Fez pré-natal?

Sim( )

Não( )

Durante a gravidez adquiriu alguma doença?

Sim ( )

Não ( )

Qual?_________________________________________________________________________________
Fez tratamento?

Sim( )

Usou medicamento (s)?

Não( )
Sim( )

Não( )

Qual(is)? _______________________________________________________________________________
Local onde a criança nasceu:_______________________________________________________________

PARTO

NASCEU A

AO NASCER

( ) normal

( ) termo

( ) chorou logo

( ) cesariana

( ) Pré-termo

( ) demorou pra chorar

( ) fórceps

( ) Pós-termo