Adolescência normal, Um enfoque psicanalítico

DATA: 19/02/2014
TERMO DE SOLICITAÇÃO DE CADASTRO
CÓDIGO DA ESCOLA:

4040

NOME ESCOLA: FAUC - FACULDADE DE CUIABÁ
PROTOCOLO DO ESTUDANTE

CÓDIGO USUÁRIO

40375
ATESTO PARA OS DEVIDOS FINS LEGAIS QUE ME RESPONSABILIZO PELA VERACIDADE DESTAS INFORMAÇÕES (ART. 229 DO
CÓDIGO PENAL), BEM COMO A FORNECER AS INFORMAÇÕES QUE FOREM SOLICITADAS NO DECORRER DO ANO LETIVO A
FREQUÊNCIA ESCOLAR (DECRETO N° 2417 – PAR. ÚNICO) DO (A)
NOME COMPLETO: JEWERSON PEREIRA DE SOUZA
DATA NASCIMENTO: 17/08/1992
RG: 24446394

SEXO: MASCULINO

ORGÃO: SSP

UF: MT

CPF: 04396117175

CERT. NASC.: JEWERSON

NOME DA MÃE: KERENITA PEREIRA NUNES
RG DA MÃE:

ORGÃO:

UF:

NOME DO PAI:
NOME RESPONSÁVEL:
RG RESPONSÁVEL:

ORGÃO:

UF:

CPF:

LOGRADOURO: RUA PAPA JOAO PAULO XXII
NÚMERO: 604

BAIRRO: POÇÃO

CIDADE: CUIABÁ

CEP: 78015-615

COMPLEMENTO: RUA PAPA JOAO PAULO XXII, BAIRRO:POÇÃO
TELEFONE 01: 6596884755

TELEFONE 02: 6596364637

E-MAIL: [e-mail]

TIPO DE CARTÃO: ESCOLAR 100%
APTO, PORTANTO, AO ATENDIMENTO DAS EXIGÊNCIAS DA LEI, CUJAS FORMALIDADES LHE DARÃO O DIREITO AO ACESSO AO
PASSE LIVRE ESTUDANTIL, CUMPRINDO A ENTREGA DAS SEGUINTES EXIGÊNCIAS:
1 – MENOR DE 18 ANOS, TRAZER CÓPIA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU IDENTIDADE (RG).
2 – DE 18 ANOS ACIMA, TRAZER CÓPIA DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE (RG).
3 – COMPROVANTE DE ENDEREÇO RECENTE (ÁGUA, LUZ OU TELEFONE).

CARIMBO DA ESCOLA / NOME DO DIRETOR

CARIMBO E ASSINATURA DO DIRETOR

ASSINATURA DO ALUNO:

CÓDIGO PROTOCOLO: 40375
NOME COMPLETO: JEWERSON PEREIRA DE SOUZA

CÓDIGO USUÁRIO
DATA
NASC.:

17/08/1992

REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
MUNICÍPIO DE CUIABÁ

DECLARAÇÃO
Eu, JEWERSON PEREIRA DE SOUZA e do RG N° 24446394 - SSP/MT

portador do CPF N° 04396117175 neste ato representado

,

declaro para fins específicos de requerimento do benefício social do Passe Livre Estudantil em Cuiabá (MT), que moro a mais