administração

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL

2 - Nº

85-919919

SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS

3 - Nº Guia Principal

4 - Data de Autorização

5 - Senha

6 - Data de Validade da Senha

7 - Data de Emissão da Guia

04/01/2014

345270

06/12/2013 18:04:02

Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira

9 - Plano

10 - Validade da Carteira

11 - Nome

011.3375.010961.01-7

UNIPLAN FACIL ENFERMARIA

31/10/2015

T HAIS GONCALVES CELEST INO

12 - Número do Cartão Nacional de Saúde

Dados do Contratado Solicitante
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

14 - Nome do Contratado

23884

ANTONIO LUIZ BONANSEA

15 - Código CNES

16 - Nome do Profissional Solicitante

17 - Conselho Profissional

18 - Número no Conselho

19 - UF

CRM

23884

SP

20 - Código CBOs

Dados da Solicitação/Procedimentos e Exames Solicitados
21 - Data/Hora da Solicitação

22 - Caráter da Solicitação

23 - CID 10

24 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo)

06/12/13 18:04

E
______ E - Eletiva U - Urgência/Emergência

Z014

EXAME GINECOLOGICO

25 - Tabela

27 - Descrição

28 - Qt.Solic.

29 - Qt.Autoriz.

40306143
40306151
___________________________
___________________________
___________________________

16
16
___
16
___
16
___
16

26 - Código do Procedimento

ANT ICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANT ICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
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_____________________________________________________________________________________
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1
1
________
1
________
1
________
1

1
1
_________
_________
_________

Dados do Contratado Executante
30 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

31 - Nome do Contratado

4021