12 Tabuas

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção à Saúde

CONCESSÃO DE PASSE LIVRE INTERESTADUAL
Lei nº 8.899, de 29/06/94 e Decreto nº 3.691, de 19/12/00.

ATESTADO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS

Requerente: ______________________________________________________

Local do Exame: _________________________________Data: ____/____/_____

Atestamos, para a finalidade de concessão de gratuidade nos serviços de transporte interestadual coletivo de passageiros, que o requerente acima qualificado, que se identificou, possui a deficiência e a incapacidade permanente abaixo assinalada, nos termos das definições transcritas (artigo 4º do Decreto 3.298, de 20 de dezembro de 1999, alterado pelo artigo 70 do Decreto 5.296, de 2 de dezembro de 2004).

Observação: A deficiência e a incapacidade permanente devem ser atestadas por equipe responsável pela área correspondente à deficiência, anexando-se os respectivos exames complementares.
OBRIGATÓRIO APRESENTAR NO VERSO RELATÓRIO MÉDICO COM HISTÓRICO DA DEFICIÊNCIA.

| |CID 10 |
|Tipo de Deficiência |Obrigatório indicar |
| |conforme definição |
|( |DEFICIÊNCIA FÍSICA – alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o | |
| |comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, | |
| |monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou | |
| |ausência de membro,