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Questionário Sociodemográfico

Data Aplicação: / / 
(dia) (mês) (ano)

Dados pessoais:
Idade:   Género: Fem /Masc 
Profissão ; Nível de escolaridade 

Estado civil:
Solteiro:  ;
Casado:   data:  
Viúvo:   data:  
Divorciado:   data:  
Recasado:   data:  

Local de residência (indique apenas a terra/local):  
Nacionalidade:  portuguesa  outra:  
Religião:  não  sim:  

Composição agregado familiar (lista das pessoas que vivem na sua casa):
Parentesco*
Idade
Género
Fem/Masc
Profissão
Nível escolaridade
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* pai, mãe, filho(a), marido, mulher, irmã(o)

Outras pessoas que vivam no agregado familiar:
Quem
(Grau de Parentesco)*
Idade
Profissão
Estado civil
Motivo permanência
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*avó(ô), tio (a), etc...

Alguém, na família, sofre de alguma doença (e.g. diabetes, asma, hipertensão, cancro, obesidade, doença cardiovascular, depressão, ansiedade/pânico, SIDA, consumos, psicose)? Sim  Não 
Quem
(parentesco)
Doença
Tipo
Específico
(e.g. tipo de Diabetes, tipo de epilepsia)
Data
diagnóstico
Tipo de
Acompanhamento
(Ambulatório; Consulta externa; Internamento; Centro Saúde;
Nenhum)
Fase de Evolução*
Situação
Actual**
Impacto da doença
(Ligeiro; Moderado; Forte)
Gravidade doença
(Ligeira; Moderada; Severa)