Visita domiciliar

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FICHA DE ATENDIMENTO SOCIAL
Data de abertura da ficha:__ /__ / Cadastro nº:___________________
IDENTIFICAÇÃO:
NOME:______________________________________________________________________________DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___ IDADE: ___________________
ENDEREÇO: __________________________________________BAIRRO: ______________________
HÁ QUANTO TEMPO RESIDE NESTE ENDEREÇO:_______________________________________
TELEFONE: ________________________ NATURALIDADE: __________________________
ESTADO CIVIL: ______________________ SEXO: Feminino ( ) Masculino ( )
PORTADOR DE DEFICIÊNCIA: Sim( ) Não ( )
POSSUI DOCUMENTAÇÃO: Sim ( ) Não ( )
DOCUMENTOS QUE POSSUI: ( ) RG( ) CPF( ) CN( ) CC( ) CT( ) ( ) OUTROS________________
RG:________________________CPF:_________________________ NIS:_______________________
FILIAÇÃO: Pai: _______________________________________________________________________
Mãe: _____________________________________________________________________
COMPOSIÇÃOFAMILIAR (residentes com o usuário):
NOME
VINC
D. N.
E. CIVIL
ESCOLARIDADE
OCUPAÇÃO
RENDA
1













2













3













45













6













INSERIDO NOS PROGRAMAS: ( ) Bolsa Família R$______ ( ) PETI R$____ ( )BPC ( ) Baixa Renda
( ) Leite das Crianças ( ) Habitação( )PEMSE ( ) Outros:______________________________________
_____________________________________________________________________________________
SITUAÇÃO DE TRABALHO:
LOCAL DE TRABALHO:_____________________________ANO DE ADMISSÃO: ______________
FUNÇÃO: __________________________ SALÁRIO: _________________
REGISTRO EM CARTEIRA: Sim ( ) Não ( )
RECEBE BENEFÍCIO ASSISTENCIAL: Sim ( ) Não ( )QUAIS: ______________________________
RENDA FAMILIAR TOTAL: __________________________
DESPESAS: Energia Elétrica: _________ Água:_______ Medicamentos:____________ IPTU: _______
Alimentação:...
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