VGBL

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Código
770-6

Solicitação de Resgate

Matrícula do Participante*

DDD/Telefone

(*) Preenchimento obrigatório

Nome do Pa rticipante*

E-mail do Participante

Razão Social*

Nº

Nº Cód. do Convênio

Renda Total Empresarial VGBL
Identificação do Participante (dados cadastrados na Brasilprev)

Série
001-9

CPF*
DDD/Celular

Operadora

Autorizo recebimento de mensagem de texto via SMS: 1- Sim 2- Não

CNPJ*

Profissão*

Escolha a Opção:
Resgate do Plano*
1- Parcial (De 1% a 99%). 2- Total (Caso a opção de resgate seja TOTAL, o plano será automaticamente cancelado).

Dados para Pagamento de Resgate* (Preenchimento dos dados informados é de responsabilidade e titularidade do Participante)
Banco (Nome e número)
Agência (pref./dv)
Conta Corrente nº - dv
Na tabela abaixo apenas uma das opções (valor ou percentual) deve ser informada. Se ambas forem preenchidas, será considerado como correto o valor.
ORIGEM DO RESGATE

Provisão Instituidora
Prêmios Periódicos
Prêmios Eventuais Empresa
Empresa
Valor – R$
Percentual %
Valor – R$
Percentual %

Fundo

Provisão Segurado
Prêmios Periódicos Segurado
Valor – R$

Percentual %

Prêmios Adicionais Segurado
Valor – R$

Percentual %

FIX
Multimercado
Composto 20
Composto 49
Composto 49 D
Ciclo de Vida 2020
Ciclo de Vida 2030
Ciclo de Vida 2040
TOTAL
Se o Motivo da Solicitação de Resgate for por DESLIGAMENTO da Empresa (Preenchimento exclusivo para planos instituídos):
Data de Admissão (dd/mm/aaaa):
Data de Desligamento (dd/mm/aaaa):
1- Por Justa Causa
2- Demissão Involuntária
3- Demissão Voluntária

Liberação da Provisão constituída pelos prêmios da Estipulante-Instituidora ao Segurado (preenchimento exclusivo para planos instituídos):
1- Conforme Regra Contratual
2- Conforme determinação da empresa seguindo o percentual ou valor indicado na tabela.

“De acordo”
Local e Data*
Assinatura do Segurado e/ou do responsável