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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO
COMISSÃO DE FARMACOLOGIA

PROCEDIMENTOS GERAIS PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO OU NUTRIÇÃO
ENTERAL POR PACIENTE DE INSTITUIÇÕES PÚBLICAS OU PRIVADAS

NORMAS GERAIS PARA SOLICITAÇÃO


Pacientes residentes no Estado de São Paulo;



Tratamento de doença crônica, em caráter ambulatorial;



Não será avaliada solicitação de fórmula de manipulação;



Não será avaliada solicitação de medicamento de associações de substâncias que são disponibilizadas de maneira isolada pelo SUS;



Somente será avaliada solicitação de medicamento ou nutrição enteral com registro na ANVISA, com autorização e comercialização no país;



Não será avaliada solicitação de medicamentos utilizados no tratamento das doenças relacionadas na Resolução Normativa ANS 262, de 01-08-2011.

DOCUMENTOS EXIGIDOS

1. Receita médica original, em duas vias, legível e com data inferior a 30 dias.
2. Formulário para avaliação de solicitação de medicamento ou nutrição enteral completamente preenchido, legível e com as assinaturas do Paciente ou Responsável, Médico prescritor e Diretor da Instituição.

3. Cópia comum do CPF, RG, Cartão Nacional da Saúde – SUS (CNS) e Comprovante de

residência com CEP. Para paciente menor de idade que não possui RG ou CPF, anexar cópia da certidão de nascimento e documentos do responsável.

4. Cópia dos exames complementares que justifiquem a necessidade do medicamento ou nutrição enteral.

ENCAMINHAMENTO DA SOLICITAÇÃO

Há duas maneiras de encaminhar a solicitação para a Comissão de Farmacologia:
1. Via Correios;
2. Protocolar diretamente em um dos 17 Departamentos Regionais de Saúde.

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
Formulário para Avaliação de Solicitação de Medicamento por Paciente de Instituições Públicas ou Privadas
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome completo:
Sexo: ( ) Masculino

( ) Feminino

CPF:

Data de nascimento: _______ / ______/_________