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Superior de Tecnologia de Gestão de Recursos Humanos
Dayanna Carla P. Lúcio

Ficha de Análise e investigação de acidente de trabalho

TIPO DE ACIDENTE:
( ) DE TRAJETO ( ) TÍPICO ( ) DOENÇA OCUPACIONAL DIAS PERDIDOS:
DATA: HORA: DIA DA SEMANA: RELATADO POR:
NOME DO FUNCIONÁRIO: FUNÇÃO:
SERVIÇO QUE ESTAVA SENDO REALIZADO:

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE:

NOME: ASSINATURA:
FONTE DA LESÃO: ( ) MÁQUINA ( ) FERRAMENTA ( ) MATERIAL ( ) PISO /PAREDE ( ) PRODUTO QUÍMICO
( ) ELETRICIDADE ( ) FRAGMENTO ( ) TEMPERATURA ( ) OUTROS – DESCREVER:______________________
NATUREZA DO ACIDENTE: ( ) BATIDA CONTRA ( ) BATIDA POR ( )PRENSAGEM ( )
CONTATO COM ____________ ( ) ATRITO OU ABRASÃO ( ) ESFORÇO ( ) QUEDA ( )
OUTROS - DESCREVER __________________________
PARTE DO CORPO: ( ) CABEÇA ( ) TRONCO ( ) OLHO ( ) BRAÇO ( ) MÃO ( ) PERNA
( ) PÉ ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO
( ) DEDOS - QUAIS: _____________________ ( ) PARTE ANTERIOR ( ) PARTE POSTERIOR
NATUREZA DA LESÃO: ( ) CORTE FRATURA ( ) PERFURAÇÃO ( ) ESCORIAÇÃO
( ) ESMAGAMENTO ( )LUXAÇÃO/ENTORSE ( ) QUEIMADURA ( ) AMPUTAÇÃO
( ) INTOXICAÇÃO ( ) ASFIXIA ( ) CHOQUE ELÉTRICO OUTROS - DESCREVER : _____________________________
DADOS RELACIONADOS AO TRABALHO EXECUTADO
TIPO DE TRABALHO: RITMO DE TRABALHO: ( ) NORMAL ( ) EVENTUAL ( ) NORMAL ( ) EXCESSIVO
FOI ADOTADA MEDIDA DE CONTROLE: ( ) SIM ( ) NÃO
SITUAÇÃO JÁ OCORREU: POTENCIAL DE DANO:
( ) SIM ( ) NÃO ( ) GRANDE ( ) MÉDIO ( ) PEQUENO
POSSIBILIDADE DE REPITIÇÃO: FREQUÊNCIA:
( ) SIM ( ) NÃO ( ) RARA ( )