Técnica em Segurança do Trabalho

FICHA DE DESCRIÇÃO/INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO
CONSTRUTORA E’SPAÇO ABERTO
Responsável pelas Informações/Emissão:
CATEGORIA FUNCIONAL: ( ) Efetivo / ( ) Terceiro:
( ) TÍPICO
( ) TRAJETO
( ) DOENÇA
Nome Acidentado:

Data de Nascimento:
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Cargo:
Função Exercida:

Endereço (Rua/Av./Nº/Comp.) do acidentado:
Município:
Telefones:
Ponto de referência:
Local de Trabalho:
Quantos têm na equipe:
Houve Lesão Aparente?
( ) Sim ( ) Não
Houve Morte? ( ) Sim ( ) Não

Data do Acidente:

Hora do Acidente:

Houve Afastamento do Trabalho?
( ) Sim ( ) Não

Se sim, quantos dias:
Município do Acidente:

UF:

Último Dia Trabalhado:

Boletim de Ocorrência?
( ) Sim ( ) Não
Local do Acidente (Especificação):
Agente Causador do Acidente:
Descrição da Situação Geradora do Acidente:

Ass: _________________________________________________________________________________________
Trabalho Executado na Ocasião do Acidente:

Testemunha 1:

Telefone:
Descrição da parte do corpo atingida:
Preencher em caso de Acidente de Trajeto.
O acidente ocorreu no percurso:
( ) da residência para o trabalho. ( ) do trabalho para sua residência. ( ) de ida para o local da refeição em intervalo de trabalho. ( ) de volta do local de refeição em intervalo de trabalho.
Houve Remoção por Serviço Especializado de Urgência (S.A.M.U./Bombeiros/Outros)?
( ) Sim ( ) Não
Data da Remoção:

Horário da Remoção:

Local de Assistência Médica – Especificar Hospital/Pronto Socorro/Posto de Saúde:
Horário do Atendimento:

Descrição da(s) Situações/ Ocorrências/ Intercorrências do Deslocamento/Remoção do Servidor (a) e do Atendimento Médico Assistencial:

Houve Internação Hospitalar?
( )SIM ( )NÃO

Nome Completo do Médico(a) assistente:

CRM:

Haverá necessidade de