TRIAGEM A GESTANTE Novo

TRIAGEM Á GESTANTE
Caracterização de Células-Tronco Mesenquimais da Placenta Humana de Gestantes
Nome:
Idade:
Data:
CPF/RG:
Estado Civil:
Profissão:
Grau de Escolaridade:
Religião:
Realizou Pré-Natal:
Endereço:
Nº
Complemento:
Cidade:
Estado:
CEP:
Telefone:
Telefone:
Diagnóstico: Diabetes Tipo I ( ) Diabetes Tipo II ( ) Diabetes Gestacional ( )
Controlada com Dieta: ( ) Controlada c om Insulina: ( ) Controlada com Dieta + Insulina ( )
Diagnóstico: Hipertensão Crônica ( ) Pré-Eclâmpsia superposta a Hipertensão Crônica ( ) Hipertensão Gestacional ( ) Pré – Eclâmpsia superposta á Hipertensão Gestacional ( ) Renda familiar (salários mínimos):
[ ] <1
[ ]1-3
[ ] 3-5
[ ] > 5

Cor/raça:
[ ] branca
[ ] parda
[ ] preta
[ ] indígena
[ ] oriental

Queixas durante a gestação:_________________
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Sangramento: ( ) Aborto: ( ) Antecedente Familiar
Pai diabética: ( ) Mãe diabética : ( ) Avó diabético: ( ) Avo diabética : ( ) Desconhece: ( )
Pai hipertenso: ( ) Mãe hipertensa: ( ) Avó hipertenso: ( ) Avo hipertensa : ( ) Desconhece: ( ) Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos

Gest. Ectópicas: ______ Gemelares: ______ Idade na 1ª gestação: _____
Abortos: ______ Espontâneos: ______ Provocados: ______
Partos: ______ Vaginais: ______ Cesáreos: ______
Nascidos vivos: ______ Nascidos mortos: ______ Nº Pré-termo: _____
Nº Pós-termo: ______ Filhos vivos: ______ Óbitos na 1ª semana: ______ Óbitos após a 1ª semana: