Traumatismo cranioencefalico tce

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  • Publicado : 27 de outubro de 2012
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Dados de identificaçãoNomeRegistroIdadeData de internaçãoHora de internaçãoSexoHistória clínica atualDiagnóstico médicoSinais vitaisMecanismo de traumaDoençasAlergiasInjúrias/condutasHistória clínica pregressaTratamentos cirúrgicos e medicamentososDoençasDrogadiçãoHistória clínica familiarDoenças1 | Condições e hábitos de vidaTabagismoExercíciosDrogadiçãoEtilismoHábitosalimentaresHigieneTricotomiaMétodo de execução do exame físicoCéfalo-caudalMEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS•Peso;•Comprimento (até os 2 anos);•Altura (a partir dos 2 anos);•Circunferência abdominal (adulto)•Perímetro do quadril•Perímetro Cefálico (até os 3 anos);•IMC2 |
EXAME FÍSICO: é um método de avaliação global no sentido céfalo-caudal,sendo parte integrante da avaliação de enfermagem; é um exame organizado sistematizado,baseando-se na história de saúde do paciente.OBJETIVOS DO EXAME FÍSICO: Levantar os dados do paciente a fim de identificar os problemas que demandam ações de enfermagem; Confirmar as informações obtidas durante a entrevista e/ou acrescentar outros dados; Obter diretrizes para a prescrição de cuidados de enfermagem.3 | MÉTODOS UTILIZADOS NO EXAME FÍSICO: 1.Inspeção: é o ato de observar e inspecionar.É um método em que se utiliza o sentido da visão na avaliação do aspecto, cor, forma, tamanho e movimento das diversas áreas corporais.2.Ausculta: consiste na aplicação do sentido da audição para ouvir sons ou ruídos produzidos pelos órgãos.3.Palpação: é a utilização do sentido do tato com o objetivo de explorar a superfície corporal (palpação superficial) e os órgãos internos (palpaçãoprofunda).4.Percussão: é o golpeamento leve de uma área a ser pesquisada,utilizando-se a parte ulnar dos dedos: percussão dígito-digital ou percussão com a borda cubital da mão.4 |
MATERIAIS NECESSÁRIOS:Estetoscópio;Esfignomanômetro;Fita métrica;Termômetro (de preferência o de coluna de mercúrio);Relógio com ponteiro de segundo;Espátula (abaixador de língua);Balança (adulto e/ouinfantil);Lençol;Biombo;Luva de procedimento (examinar genitais). | POSIÇÕES PARA EXAMEPosição ERETA;Posição SENTADA;Posição SUPINA;Posição PRONA;Posição de SIMS;Posição de LITOTOMIA;Posição GENU-PEITORAL;Posição de TRENDELENBURG;Posição de FOWLER. |
LOCAIS PARA VERIFICAÇÃO DO PULSO:Pulso Temporal;Pulso Facial;Pulso Carotídeo;Pulso Subclávio;Pulso Axilar;Pulso Radial;Pulso Cubital;Pulso Braquial;Pulso Apical;PulsoFemural;Pulso Poplíteo;Pulso Tibial;Pulso Pedial. | TÉCNICA DO EXAME FÍSICOASPECTO GERALINSPEÇÃO:• Fácies : Típicas: lembra doenças (síndrome de down, Cushing, Hipertireoidea, Renal, etc)•Atípicas: dor, dificuldade respiratória, amedrontada,descontente, feliz, deficiência mental.Posição/ Atitude:•Típicas:•Atípicas: antálgicas, ortopnéica, etc.•Marcha: (espástica ou espasmódica,etc.)•Higiene;•Comportamento: (personalidade, nível de atividade, reação ao estresse, interações com os outros) |
CABEÇA /CRÂNIO( ) Forma/tamanho: ( ) Típicas: ovóide, arredondada e achatada. ( ) Atípicas: macrocefalia, microcefalia.( ) Achados: protuberância, entre outros. COURO CABELUDO ( ) Erupções( ) Seborréia, ( ) equisema.( ) Solução de continuidade( ) Hematoma( ) CicatrizesESTRUTURAS DA FACE: OLHOS( ) Corposestranhos( ) Tamanho do globo ocular( ) Cílios( ) Sobrancelhas( ) Expressão visual viva( ) Cor da íris | ( ) Cor das conjuntivas( ) Cor da esclerótica (alterações: pterígio, entre outras)( ) Ptose e edema palpebral( ) Prurido( ) Fotofobia( ) Pupilas: isocóricas ou anisocóricas (miose e midríase)( ) Acuidade visual (diplopia e a miotropia)( ) Lacrimosidade e/ou secreções( ) Prótese |
( ) Defeitos visuais(miopia, hipermetropia ou astigmatismo)( ) Percepção de cores e imagens( ) Uso de Óculos( ) Pupila dilatada (pouca iluminação)( ) Pupila contraída (muita iluminação)( ) Pterígio | NARIZ( ) Tamanho (Simetria)( ) Acuidade olfativa( ) Permeabilidade( ) Deformidades( ) Obstruções( ) Corpos estranhos( ) Coriza, Secreções, Epistaxe( ) Edema( ) Tiques nervosos( ) Dor( ) Sujidade, Higiene |...
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