Termo de responsabilidade

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA INTERNAÇÃO E/OU TRATAMENTO

Para fins de ordem legal, eu, FULANO DE TAL, caseiro, por determinação do meu empregador FULANO DE TAL, autorizo o internamento do animal de minha propriedade para tratamento Médico Veterinário, não cabendo nenhuma responsabilidade ao médico-veterinário em relação aos possíveis riscos de vida do animal.
Estou ciente de que em risco de morte, este profissão estará autorizado a adotar os procedimentos indispensáveis à manutenção da vida do animal/paciente. Em não havendo tão risco, fica ressalvada a possibilidade de recusa pelo paciente à realização dos tratamentos indicados desde que tenha feito previamente por escrito.
Assumo total responsabilidade pelos custos advindo de tais providencias, estando ciente que estão incluídas, neste termo, todas as despesas resultantes de diárias, de exames e do consumo de material e de medicamentos utilizados nos cuidados médicos que se fizerem necessárias, com vistas ao integral tratamento do animal, inclusive materiais especiais. Estas referidas despesas têm origem nos registros e anotações no prontuário médico, ao qual é facultado o acesso.
Outrossim, declaro a veracidade das informações fornecidas, garantindo a autenticidade de todos os dados informados, responsabilizando-me por todas declarações falsas ou inexatas que prestar ou causar prejuízo a Clínica Veterinária Bichos e Mimos, dato e assino o presente documento, com força de contrato de prestação de serviços médico-veterinários.

Espécie:_____________________________________________________________________
Raça:_______________________________________________________________________
Sexo:__________________________________________________________________
Pelagem:____________________________________________________________________
Nome do animal/paciente:_____________________________________________________
Idade do animal/paciente:_____________________________________________________
Proprietário ou