TERMO DE AUTORIZA O DE USO DE IMAGEM Anauger

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
Eu,______________________(nome do modelo)_________________________, __ _(nacionalidade)___ __, _____ _ (estado civil)________, __ _ __(profissão)_ ___, portador da Cédula de Identidade RG nº _________________, inscrito no CPF/MF. sob nº _______________________, residente à Rua _______________________________, nº _______, na cidade de __________________, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos, documentos e outros meios de comunicação, ser utilizada em campanhas de divulgação e institucional e atrelado ao nome da empresa Industria de Motores Anauger , com sede na rua Prefeito José Carlos , 2555, – Jd Santa Júlia - Itupeva – SP, inscrita no CNPJ sob o nº 59.134.635/0001-24, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno desta instituição, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, informativo interno catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) blog; (VII) cartazes; (VIII) back-light. (IX) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros).
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 (duas) vias de igual teor e forma.

Itupeva, ____ de ______________ de ______

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AUTORIZANTE