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QUESTIONÁRIO DE ESTILO DE VIDA
Olá, Bem Vindo ao Programa.
Sabemos que mudar o estilo de vida (adotar uma alimentação saudável, realizar atividades físicas regularmente e parar de fumar), não é uma tarefa fácil, mas os benefícios vão valer à pena!
Para ajudá-lo precisamos saber algumas informações sobre você:
DATA:____________________ Peso atual:____________________ Altura: ____________________
Nome:_____________________________________________________________________Idade:_______ Sexo: F( ) M( )
Email:________________________________________________________________________Tel:______________________
Grau de escolaridade: ( )Analfabeto ( )Fundamental completo ( )Fundamental incompleto ( )Médio completo ( )Médio incompleto ( )Superior Horário de estudo:_____________________ Horário de trabalho:____________________________ Profissão:________________________________________________

Antecedentes familiares: ( )Obesidade ( )Hipertensão ( )Diabetes ( )Colesterol Alto ( )Triglicérides Alto ( )Câncer
Diagnóstico: ( )Obesidade ( )Hipertensão ( )Diabetes ( )Colesterol Alto ( )Triglicérides Alto ( )Hipotireoidismo ( ) Câncer Outros_________________________________________________________________________________________________
Faz acompanhamento com alguma especialidade? Qual?______________________________________________________________________________________________________
Quais medicações você faz uso: ______________________________________________________________________________________________________

Alterações Gastrointestinais: ( ) Flatulência/Gases ( ) Obstipação/Intestino Preso ( ) Diarréia ( ) Normal
Evacuações: ( ) Diária ( ) Dias alternados ( ) + 3 dias sem evacuação
Consistência das fezes: ( ) Pastosa ( ) Líquida ( ) Ressecada ( ) Normal

Fumante ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? ___________________