Sustentabilidade

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Ficha para Cotação Seguro


Solicitante - _______________________Telefone resid.: ________________ Telefone Com.:______________ Celular ________________
E-mail de contato -________________________________________________________________________________________________
Indicado por: ____________________ Seguro Novo Renovação
Qual Cia?________________________ Bônus atual _________ Nº Apólice _____________________Teve Sinistro? Sim Não


Dados do Condutor / Segurado


Segurado é proprietário do veiculo? SimNão - Proprietário _________________________ Vínculo _________________________

Nome:__________________________________________________________________________________________________________Endereço: _______________________________________________________________________________________________________

Bairro ______________________________________Cidade/UF_____________________________________ CEP: _________________

CPF: __________________________ RG: __________________ Órgão expedidor ______________ Data de expedição: _____________

Estado Civil:__________________________________________ Data Nasc. _________________________________________________

Profissão: _______________________________________________ Nível Escolaridade: ________________________________________Numero da Habilitação: ___________________________ Data da 1ª habilitação: ___________ Vencimento exame: __________________



DADOS DO VEÍCULO:

Modelo Completo:___________________________________________ Portas: __________ Cor: ________________________________

Ano/modelo:_________________ Combustível ____________ Veículo zero KM Sim NÃO Valor nota fiscal R$ _______________Placa: _______________ Chassi: ________________________________________ Renavam: __________________________________

Tem alarme?_____________________________ Veículo possui opcionais?...
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