SOLICITA O DE ENQUADRAMENTO

E S T A DO DE M A TO G R O S S O D O S UL
Prefeitura Municipal de Dourados
INSTITUTO DE MEIO AMBIENTE DE DOURADOS
SOLICITAÇÃO DE ENQUADRAMENTO DE ATIVIDADE
1. Dados do Requerente:
Nome: : Adriana Morais do Nascimento Matos
Cargo/função: Proprietário
CPF: 836.597.811-34
Telefone: (67) 34234193

Cel. (67) 9626-3126

2. Dados da empresa:
Razão social/Pessoa Física: NASCIMENTO E MATOS LTDA-ME
Nome Fantasia: PÉ DE CEDRO AGROAMBIENTAL
CNPJ/ CPF: 19,916.383/0001-70
Endereço: Rua Hilda Bergo Duarte.

n.° 730

Bairro: Centro
Cidade: Dourados/MS
Ponto de referência: próximo a Piscina e Cia "Major Capilé"
Telefone: (67) 3423-4193
Celular: (67) 9626-3126
3.Informações do Empreendimento:
Atividade:

Comercio Varejista de animais vivos e de artigos e alimentos para animais de estimação/jardinagem.

Horário de funcionamento: 08:00 as 18:00 aos sábados das 0800 as 13:00
Instalado: ( ) Sim ( ) Não
Em Funcionamento: ( ) Sim ( ) Não
Área utilizada: 46 m² O empreendimento encontra-se dentro de outra edificação: ( ) Sim
✔

✔

4. Objeto do Requerimento:
( ) Licença Ambiental
( ) Alteração de Razão Social - ARS
( ) Reenquadramento (anexar enquadramento anterior e taxa paga)
✔

( ) Não
✔

( ) Renovação de Licença
( ) Cópia da pasta da Licença Ambiental
( ) Cópia de Licença Ambiental

5. Declaração do requerente ou representante legal:
Declaro que todas as informações prestadas e documentos anexos são verdadeiros, assumindo a total responsabilidade pelos mesmos sob as penas da lei:
Nome:
Dourados – MS, ___/___/___

OBS. ANEXAR LICENÇA DE LOCALIZAÇÃO, OU CÓPIA DO ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO E
FUNCIONAMENTO OU DECLARAÇÃO DA SEMID OU GDU – GUIA DE DIRETRIZES URBANÍSTICAS OU
EXTRATO DE CADASTRO DO CONTRIBUINTE.
RUA JOAQUIM TEIXEIRA ALVES, Nº 3.770 – PQ. ARNULPHO FIORAVANTI
DOURADOS – MS – CEP: 79.830-010 – FONE (67) 3428-4970 / 3428-4971
CNPJ: 04.329.061/0001-58 – e-mail: [e-mail]