Segurança do Trabalho

RELATÓRIO DE ACIDENTE DE TRABALHO
TIPO: ( ) Inicial / ( ) Reabertura
( ) Doença / ( ) Acidente do Trabalho
Resp pelas Informações/Registro: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT / ( ) Trabalhador
Data de Registro:
Dados da Empregadora
Razão Social
CNPJ

Dados do Trabalhador (acidentado)
( ) TÍPICO
( ) TRAJETO
Funconário:

Data de Nascimento:
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Endereço (Rua/Av./Nº/Comp.):
Setor:
CEP:
Município:
UF:
Telefones:
Descrição da Atividade:

RG:
UF:
Local de Trabalho:

Município de Trabalho:

UF:

Houve Lesão? ( ) Sim ( ) Não
Houve Morte? ( ) Sim ( ) Não

Data do Acidente:
Hora Acidente:
Houve Afastamento do Trabalho? ( )Sim ( )Não
Município do Acidente:

UF:

Último Dia Trabalhado:
Boletim de Ocorrência?
( ) Sim ( ) Não
Cargo:
Função Exercida:
Local do Acidente (Especificação):
Agente Causador do Acidente ou Doença:
Descrição da Situação Geradora do Acidente ou Doença:

Parte do Corpo Atingida:

Agente Causador:

Situação geradora:

Testemunha:

Telefone:

Observações:

Telefone:
Responsável pelo Registro (Nome Completo por Extenso):

Ass. do Resp. pelo Registro:
ATESTADO MÉDICO
Unidade de Atendimento Médico:

Data do Atendimento:

Horário: h(s)
Diagnóstico Provável:
CID 10:

Descrição da(s) Lesão(s) e Orientações: Houve Internação Hospitalar?
( )SIM ( )NÃO

Duração do Provável do Tratamento:
( ) dias (Por Extenso).

Haverá necessidade de afastamento do Trabalho Durante Tratamento?
( )SIM ( )NÃO
Tratamento Prescrito:

Local e Data:
Assinatura e Carimbo do Médico (CRM):

O REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO É OBRIGATÓRIO,
MESMO NOS CASOS EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO!
A APRESENTAÇÃO DO CEREST OU ATESTADO MÉDICO SUBSTITUI A ASSINATURA DO MÉDICO QUE REALIZOU O