rytr

A gestão do erro em cuidados m

Helena Bugada

Autor

Membro da Direcção da Competência em Gestão dos Serviços de Saúde da Ordem dos Médicos

É

um facto que há erros médicos, como há erros em todas as profissões. O que é fundamental é detectá-los atempadamente, identificar as suas causas e consequências, aprender com eles e saber preveni-los. Não é culpabilizar

de execução) ou quando tenha sido utilizado um plano incorrecto para alcançar determinado objectivo (erro de planeamento).
A questão central está na gestão do erro humano. Esta questão tem também duas componentes: a limitação da incidência de

este ou aquele indivíduo, responsabilizá-lo e usar apenas medidas disciplinares contra o profissional mais directamente envolvido que se resolve o problema do erro.
Assim sendo, o problema do erro humano, pode ser visto em duas vertentes: o erro centrado no sistema (que tem origem em factores sistémicos) e o erro centrado no indivíduo (causado por processos mentais aberrantes como o esquecimento, desatenção, fraca motivação ou negligência que levam à violação dos procedimentos). Cada uma delas dá lugar a diferentes “filosofias” com implicações práticas importantes.
Podemos definir “erro” como a falha ou incumprimento de uma acção planeada (erro

erros e que estes não sejam totalmente efectivos, criando sistemas que sejam mais capazes de detectar precocemente os erros e conter ou limitar os seus efeitos lesivos.
Não se pode mudar a condição humana (errar é humano), mas é possível mudarem-se as condições nas quais os humanos trabalham, fazendo portanto uma gestão proactiva. Os humanos são seres falíveis e os erros podem acontecer mesmo nas melhores organizações. São vistos como consequências mais que como causas, tendo as suas origens não tanto na perversidade da natureza humana mas mais nos factores do sistema.
Estes incluem erros recorrentes detectados nos locais de trabalho e nos processos orga-

4

nizacionais que