Resumo de alta hospitalar

Resumo de Alta Hospitalar
Nome do paciente: Floripes Tavares Lira Reg.: Idade: 81a DN:22/05/2012 Enfermaria: Clínica Médica Leito: 113-1
Data da Internação: 04/05/2012 Data da Alta: 09/05/2012
Procedência: HPS 28 de Agosto
Diagnósticos da Internação: ITU,DM2 e HAS
Diagnósticos da Alta: DM2 descompensado e HAS.

1 - Anamnese
QP: “Vomitos”

HDA: Paciente há dois dias apresentando vômitos intermitentes precedidos de náuseas, três episódios dia. Associado a esse quadro apresentou disúria e dor uretral.
HPP:DMII( há 15 anos,glicasida 80mg),HAS(há 3 anos,captopril 50mg 3x ao dia).Nega TB,hepatite e farmacodermias.
HFam.: Pais falecidos( não sabe informar as causas).

HFis.: Nascida de gestação sem intercorrências, parto normal com bom desenvolvimento psicomotor.
H.Psicossocial: Reside em casa de alvenaria, adequado sistema sanitário, faz uso de água potável. Mora com duas filhas, sem animais.Ex-tabagista há 30 anos ( fumou durante 50 anos 1 carteira dia).

2 - Exame Físico (04/05/12 ):

Somatoscopia: BEG, LOTE, taquidispneica, hipocorada (1+/4+), hidratada, anictérica, afebril,panturrilhas livres,sem edemas.

AR: MV com roncos difusos. FR: 28 irpm
AC: RCR 2T, bulhas hipofonéticas sem sopros. FC: 80bpm
Abdome: Flácido, cicatriz umbilical centralizada, sem ascite e circulação colateral, indolor à palpação superficial e profunda , RHA (+)
Extremidade: Sem edemas e com boa perfusão capilar

3 – Exames complementares
| EXAMES |06/05/12 |09/05/12 |
|Hemáceas |4.40 |4.21 |
|Hemoglobina |12.2 |12.0 |
|Hematócrito |36.7 |33.5 |
|VCM |83.4 |79.6 |
|HCM | |