Resumo de alta hospitalar

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  • Publicado : 2 de dezembro de 2012
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Resumo de Alta Hospitalar
Nome do paciente: Floripes Tavares Lira Reg.: Idade: 81a DN:22/05/2012 Enfermaria: Clínica Médica Leito: 113-1
Datada Internação: 04/05/2012 Data da Alta: 09/05/2012
Procedência: HPS 28 de Agosto
Diagnósticos da Internação: ITU,DM2 e HAS
Diagnósticos da Alta: DM2descompensado e HAS.

1 - Anamnese
QP: “Vomitos”

HDA: Paciente há dois dias apresentando vômitos intermitentes precedidos de náuseas, três episódios dia. Associado a esse quadro apresentou disúria e doruretral.
HPP:DMII( há 15 anos,glicasida 80mg),HAS(há 3 anos,captopril 50mg 3x ao dia).Nega TB,hepatite e farmacodermias.
HFam.: Pais falecidos( não sabe informar as causas).

HFis.: Nascida degestação sem intercorrências, parto normal com bom desenvolvimento psicomotor.
H.Psicossocial: Reside em casa de alvenaria, adequado sistema sanitário, faz uso de água potável. Mora com duasfilhas, sem animais.Ex-tabagista há 30 anos ( fumou durante 50 anos 1 carteira dia).

2 - Exame Físico (04/05/12 ):

Somatoscopia: BEG, LOTE, taquidispneica, hipocorada (1+/4+), hidratada, anictérica,afebril,panturrilhas livres,sem edemas.


AR: MV com roncos difusos. FR: 28 irpm
AC: RCR 2T, bulhas hipofonéticas sem sopros. FC: 80bpm
Abdome: Flácido, cicatriz umbilicalcentralizada, sem ascite e circulação colateral, indolor à palpação superficial e profunda , RHA (+)
Extremidade: Sem edemas e com boa perfusão capilar





3 – Exames complementares
|EXAMES |06/05/12 |09/05/12 |
|Hemáceas |4.40 |4.21 |
|Hemoglobina |12.2 |12.0|
|Hematócrito |36.7 |33.5 |
|VCM |83.4 |79.6 |
|HCM | |...
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