requerimento

REQUERIMENTO

Ao chefe da Seção de Segurança e Saúde do Trabalhador – SEGUR/DRT

A empresa, abaixo identificada, solicita :
( ) Registro do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho – SESMT.
( ) Atualização de seu SESMT nº ___________, registrado em: ___/___/_____
OBSERVAÇÕES: Em caso de alteração de composição do SESMT, já registrado, preencher todos os itens deste formulário, mas enviar documentação apenas dos novos integrantes do serviço.

Razão Social:
CNPJ:
CNAE:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
CEP:
FONE:
Atividade desenvolvida:
MEMBROS DO SESMT
NOME
CPF:
FUNÇÃO
HORÁRIO DE TRABALHO

Anexar cópia de ficha de registro de empregado de todos os membros do SESMT, além de comprovante de capacitação, conforme abaixo, de acordo com a função:
Técnico de Segurança do Trabalho: Cópia de registro de Técnico de Segurança do Trabalho no MTE
Engenheiro de Segurança do Trabalho: cópia de carteira de engenheiro ou arquiteto em que conste a especialização em Engenharia de Segurança no Trabalho, registrada pelo CREA/MG.
Médico do Trabalho: cópia de carteira de médico em que conste a especialização em Medicina do Trabalho, registrada pelo CRM/MG.
Enfermeiro do Trabalho: cópia de carteira de enfermeiro em que conste a especialização em Enfermagem do Trabalho, registrada pelo COREN/MG.
Auxiliar de Enfermagem do Trabalho: cópia de carteira de auxiliar de enfermagem do trabalho em que conste a formação como Auxiliar de Enfermagem do Trabalho, registrada pelo COREN/MG.
VER VERSO
A empresa mantém empregados nos seguintes estabelecimentos em

ESTABELECIMENTO 1:
Contato com:
Fone:
CNPJ:
Atividade desenvolvida:

Endereço:
Bairro:
Cidade:
CEP:
Contratante (se for o caso):
Número de empregados:
Grau de risco da atividade desenvolvida:
Turnos de trabalho:

ESTABELECIMENTO 2:
Contato com:
Fone:
CNPJ:
Atividade desenvolvida:

Endereço:
Bairro: