Relatório

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Relatório de Visita Domiciliar
Bolsa de Apoio Acadêmico e Extensão I e Auxílio Aluguel
PROCESSO DE SELEÇÃO – ANO 2013
1. Identificação
1.1 Nome do aluno:
1.2 Curso:

Ano:

Período:

1.3 Endereço
Rua:
Bairro:

Cidade:

Estado:

1.4 Pessoa entrevistada:
Data da entrevista:
2. Situação habitacional
2.1 Residência:
a) ( ) própria

( ) alugada – R$ _____

b) ( ) individual

( ) geminada

c) ( ) madeira
d) ( ) telha

( ) cedida

( ) tijolos

( ) coletiva

( ) mista

( ) zinco

e) ( ) chão batido

( ) tábua

( ) financiada – R$ ______

( ) outros
( ) tábua

( ) outros

( ) cimento

( ) tijolos

( ) cerâmica

f) nº cômodos: ____ quais: ____________________________________________
g) quintal: ( ) terra

( ) cimento

h) muro: ( ) sim

( ) não

( ) tijolos

( ) balaústre

( ) outros

( ) tábua

i) pintura: ( ) bom estado de conservação

( ) placas

( ) precário estado de conservação

j) garagem:

( ) sim

( ) não

l) área de serviço:

( ) sim

( ) não

Observação:

( ) outros

2

2.2 Localização da residência
( ) centro

( ) bairro

( ) periferia

2.3 Infra-estrutura do bairro
a) coleta de lixo

( ) sim

( ) não

b) rede de esgoto

( ) sim

( ) não

C) pavimentação asfáltica

( ) sim

( ) não

d) iluminação pública

( ) sim

( ) não

e) transporte coletivo

( ) sim

( ) não

f) equipamentos sociais (posto de saúde, escolas, etc...)

( ) sim

( ) não

Quais:
2.4 Utensílios domésticos
a) sala

( ) sofá

( ) mesa de centro

( ) vídeo-cassete
b) cozinha

( ) fogão
( ) geladeira

c) quarto
d) banheiro

( ) cama

( ) vídeo-game

( ) armários
( ) filtro

( ) dvd

( ) aparelho de som

( ) mesa

( ) cadeira

( ) microondas

( ) guarda-roupa

( ) vaso sanitário

( ) televisão

( ) outros
( ) lava-louças

( ) freezer

( ) escrivaninha

( ) outros

( ) outros

( ) fossa

azulejado

(