relatorio medico
263 palavras
2 páginas
RELATÓRIOMÉDICO
“BILHETE ÚNICO ESPECIAL - PESSOA COM DEFICIÊNCIA”
C122494
NÚMERO DE SOLICITAÇÃO:_______________
1. DADOS DO SOLICITANTE:
ROSEMEIRE ANA DE SOUZA SANTOS
Nome da Mãe: ELVIRA ESEQUIEL GONÇALVES DE SOUZA
End.: R JOSÉ R RAMOS
Complemento: CASA 02
Município: SÃO PAULO
Telefone: (11)66803371
CPF: 216.684.518-59
RG/RNE: 353308924
Órgão Expedidor: SSP
Email: meyreana@hotmail.com
Nome:
06
CEP: 05878-110
Nº:
Data de Nascimento:
Data da Expedição:
05 / 03 / 1981
02 / 10 / 2010
2. DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE:
Nome:
End.:
Nº:
Complemento:
Município:
CEP:
CNPJ:
CNES:
Telefone:
Nome do médico:
CRM:
Especialidade do médico:
3. DIAGNÓSTICO:
CID 10:
Diagnósticos
CID 10:
Diagnósticos
4. LIMITAÇÕES:
LIMITAÇÕES FUNCIONAIS:
(
) Auditiva
(
) Sensorial
(
) Visual
(
) Intelectual / Cognitiva
(
) Mental (percepção, atenção, memória, orientação,...)
(
) Respiratória
(
) Motora
(
) Não apresenta limitações
(
) Aprendizagem e aplicação de
Conhecimento
LIMITAÇÃO PARA ATIVIDADES:
(
) Autocuidado
(
) Atividades de vida diária
(
) Convívio social
(
) Relações e interação interpessoal
( ) Comunicação
( ) Mobilidade
( ) Não apresenta limitações para atividades
5. EXAME FÍSICO COM A DESCRIÇÃO DOS COMPROMETIMENTOS (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
ATESTO, para fins de solicitação de concessão do “Bilhete Único Especial – Pessoa com Deficiência”, que o solicitante acima qualificado e identificado nesta data, é possuidor da deficiência, classificada com a respectiva CID 10 e os comprometimentos descritos no presente Relatório Médico, apresentando os laudos dos exames (anexo), conforme previsto nas normas reguladoras vigentes. ______________________________________
_____/_____/______
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Assinatura do Solicitante
Data de emissão
Assinatura do Médico e